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盆底重建手术

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盆底重建手术

来源:本站原创    更新时间:2021-02-03


( 一)祗棘韧带固定缝合术
将阴道顶端固定在胀棘韧带上,即祗棘韧带固定缝合术(sacrospinous
ligament fixation , SSLF) 。
【适应证】POP-Q皿度子宫脱垂、阴道前后壁膨出或穹隆膨出患者。由于接受子宫切除的很多患者其主祗韧带复合体存在延长和薄弱,有作者建议将其作为子宫切除术后常规的预防性措施以防止术后穹隆膨出。
【禁忌证】
1. 阴道炎、阴道溃疡等生殖道急性感染者。
2. 阴道狭窄。
3.严重内科并发症不能耐受手术者。
【术前准备】同一般阴式手术。
【术中注意】
1. 子宫切除术后,在后穹隆中部偏右纵行切开阴道后壁黏膜约3cm,钝性分离阴道直肠间隙的疏松结缔组织,不要分离到主韧带附近,以避免静脉丛出血。
2. 多缝合右侧祗棘韧带,故分离右侧,用手指包裹纱布钝性分离并将疏松结缔组织和脂肪推向一侧,触摸坐骨棘暴露祗棘韧带。祗棘韧带外观为白色膜状组织。由于盲目操作可能引起大出血或神经损伤,因此如果直视情况有所怀疑,可撤去拉钩,触摸胀棘韧带。
3. 阴部神经、血管就在祗棘韧带后方近坐骨棘2.5cm范围走行。其上方还包括臀下血管和骼内静脉丛等丰富的血管网络。特殊缝针穿刺时建议选择由后向前的路径(针尖偏向左侧、指向术者),以避免缝针移位后损伤坐骨棘附近的血管丛。 宜选择距离坐骨棘2.5cm处胀棘韧带的中下12/ 作为缝合点,且缝合时不能穿透韧带的全层。
4. 缝合时不能太浅,因为祗棘韧带盆面被覆尾骨肌(下缘有时有部分肛提肌)及其筋膜(即尾骨肌筋膜和盆隔上筋膜),如果缝合较浅,将阴道壁仅固定千较薄的肌层及其表面的筋膜,力量较祗棘韧带的力量小很多,悬吊不够牢固。缝合宜缝祗棘韧带的浅层,即可到1/2层。
5.经阴道后壁经直肠脯分离暴露怔棘韧带时,因为盆底肌有神经细支,所以分离时应采用钝性分离方法,而不应锐器切割,其分离方向也应与阴道长轴垂 直为宜,以保护自后向前下方行走的神经分支。
6. 对千直肠损伤强调术中及时发现,及时修补,术后多无并发症。 如怀疑直肠损伤,应行直肠指检和亚甲蓝试验。 如发现直肠损伤,可以直接缝合创面,再次行亚甲蓝试验证实创面是否闭合,术后无渣饮食。
【术后处理】
1.术后注意阴道引流量及外阴和会阴部位的血肿。
2.术后24小时取出压迫纱条。
3.拔除尿管后测残余尿。
4.术后避免提重物及增加腹压。
其客观治愈率约为70% -97%。 其中阴道前壁是脱垂最易复发的部位。 约20%的患者术后一年内可能出现中度阴道前壁膨出,部分患者需要再次手术,其
原因可能是该术式将阴道轴过度拉向后方而造成腹压力的方向改变。
 
(二)骼尾肌筋膜固定缝合术
 
骼尾肌筋膜固定缝合术是将阴道残端悬吊于坐骨棘前方的骼尾肌筋膜上,即坐骨棘的前下方 1cm 处。 有研究发现该手术安全且容易操作。骼尾肌筋膜与祗棘韧带相比,较为薄弱,缝合时可缝合少许深部的骼尾肌以增加其牢固性。 周围无大的血管神经,相对安全,但需要注意的是缝合点处骼尾 肌的下方有阴部管走行,所以缝合不宜过深,以免损伤深部的阴部内血管或阴部 神经。 而且缝合点也不能距离坐骨棘太远,选择距离坐骨棘 1cm 以上的下方作为缝合点时,阴道过短,更主要的是可能损伤肛提肌神经。
【适应证】 同祗棘韧带固定缝合术。
 
【禁忌证】 同祗棘韧带固定缝合术。
 
【术前准备】 同祗棘韧带固定缝合术。
 
【术后处理】 同祗棘韧带固定缝合术。
 
(三)坐骨棘筋膜固定缝合术
 
坐骨棘是尾骨肌、骼尾肌的起点,是祗棘韧带、肛提肌胞弓、盆筋膜腿弓和闭孔内肌筋膜的附着处,将坐骨棘表面的这层肌肉筋膜组织称为坐骨棘筋膜。有 尸体解剖研究指出坐骨棘筋膜结实有力,将阴道穹隆固定于坐骨棘可以为阴道顶端提供支持,且坐骨棘比祗棘韧带位置浅、较靠前,更容易触摸和缝合。
术中暴露坐骨棘外侧1cm处的筋膜,术者左手食指触摸到坐骨棘外侧1cm处一
的坐骨棘筋膜,右手持针将7号丝线缝于该处的坐骨棘筋膜上备用,千第针内侧缝第二针。缝合阴道断端及后腹膜,将缝千坐骨棘筋膜的备用线缝合固定于阴道断端的中点偏右侧,打紧线结,可明显感觉到线结被顺利推向坐骨棘,阴道顶端被 吊起。主要并发症为术后腿痛约7%。其他并发症与盆底重建手术相似。
【适应证】 同祗棘韧带固定缝合术。
 
【禁忌证】 同祗棘韧带固定缝合术。
 
【术前准备】 同祗棘韧带固定缝合术。
 
【术后处理】 同祗棘韧带固定缝合术。
 
(四)高位子宫祗韧带悬吊术
高位祗韧带悬吊术 (High Uterosacral Ligament Suspension, HUS) 可经开腹、腹腔镜或阴道途径来完成。“高位” 是指在坐骨棘水平高度缝合砾韧带,因此可将穹隆悬吊的更高和保留更深的阴道。
【适应证】
1.子宫或阴道穹隆脱垂。
2.子宫直肠窝茄。
 
【禁忌证】
1.宫低韧带松弛薄弱者。
2.泌尿系炎症和生殖道炎症急性期。
3.合并内科疾患,其情况不允许手术者,如严重心脏病、活动性肺结核等。
【术中注意】
1.若有子宫直肠窝庙,可封闭子宫直肠陷凹来解决肠膨出。
2.切除子宫者,可采用经阴道、开腹、腹腔镜途径;保留子宫者,采用腹腔镜途径操作容易。输尿管和宫祗韧带的位置在经阴道手术中只能靠术者的触诊来判定,而在腹腔镜下可以一 目了然。
3.每侧宫怔韧带自身缝合缩短3-4cm, 可缝合近左右宫祗韧带的直肠筋膜至宫祗韧带上,从而悬吊脱垂之阴道,以恢复阴道的正常位置及功能。
4. 术中并发症有输尿管损伤、梗阻,文献报道在 1. 0% -10. 9%, 因祗韧带 悬吊须达坐骨棘水平,输尿管损伤的机会增加,有学者认为术中应常规实行膀胱 镜来检查输尿管通畅程度,若有可疑时应即刻注射5ml锭脑脂观察。
【术后处理】
1.术后 24 小时取出压迫纱条。
2.术后避免提重物及腹压增加。
成功率在 69% -91%之间,并发症为 4. 1%。保留子宫的高位子宫胀韧带悬吊术旨在解剖复位、缓解症状的同时保留生育功能。有文献报道经该手术后 患者均能完成足月妊娠,以剖宫产结束分挽,术后无子宫脱垂复发。
 
(五)祗骨固定术
 
1962 年 Lane 报道了经腹胀骨阴道固定术(abdominal sacrocolpopexy) 治疗阴道穹隆膨出,其后又发展出保留子宫的子宫祗骨固定术。开腹和腹腔镜两种路径完成。
【适应证】 阴道穹隆和子宫 POP-Q 川-N度膨出患者。
【禁忌证】
1.阴道炎、阴道溃疡等生殖道急性感染者。
2.严重内科并发症不能耐受手术者。
【术中注意】
1. 充分暴露祗前间隙,纵切打开祗骨前的腹膜辨认骼总和骼内血管及胀中
动静脉走行,游离并拉开乙状结肠和右侧输尿管以避免损伤。 钝锐结合分离腹
膜下间隙(腹腔镜途径充分暴露祗呻,开腹途径暴露祗骨2-4cm 水平),分离的
过程中注意避免损伤祗前血管丛。
2. 助手用卵圆钳裹纱布从阴道上举阴道顶端,横行打开阴道残端处腹膜并分离找出阴道前后壁,上提阴道残端以了解其长度以便决定补片的大小。
3. 将修剪成“ 人”形的聚丙烯网片的单片用不可吸收缝线缝合三针,经腹腔
镜途径在第一祗椎水平缝合到祗呻上方前纵韧带上,开腹直视下缝合在祗骨2 -4的前纵韧带无血管区。 补片的双片分别固定于阴道前后壁上,注意不要穿
透阴道黏膜层,撤出阴道内纱布证实缝线未穿透黏膜。 固定后阴道顶端在-9~-10cm水平。
4. 手术应在充分分离的情况下选择无血管区进行穿刺缝合以避免引起大出血。局部压迫可能暂时止血,但去除压迫后常常再次发生出血,并且压迫可能进一步损伤小静脉。最初可试行缝合、银夹夹闭、烧灼或骨腊等方法止血。如果这些方法无法有效止血时, 可以应用无菌的不锈钢止血钉止血。
【术后处理】
1. 术后24 小时取出压迫纱条。
2. 拔除尿管后测残余尿。
3. 术后避免增加腹压及提重物。
该手术方式具有效果持久、成功率高的特点,治愈率达90%。由于该术式能较好的恢复阴道轴向和保持阴道长度,从而可以保留性交功能。
 
(六)全盆底重建术
2004年法国学者提出的全盆底重建手术,是应用一套预先制作好的网片系统对盆底的前、中、后盆腔进行整体的修复。可按前、中、后进一步分为前盆底重建术、后盆底重建术和全盆底重建术。目前现有的套盒有Prolift 装置和Avaulta装置。手术成功率约为90%。
【适应证】
1. 子宫脱垂POP-Q分度W度的患者。
2. 重度阴道穹隆膨出的患者。
3. 阴道前后壁修补后复发的患者。
【禁忌证】
1. 拟妊娠或妊娠期妇女。
2. 年轻性生活活跃患者慎重选择。
【术中注意】
1. 首先在膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙注射生理盐水以利充分水分离,随后钝锐性分离使膀胱阴道筋膜和直肠阴道筋膜保留在切开的阴道壁上,以减少术后网片的阴道侵蚀。
2. 前盆底腔浅带和深带及后盆腔的网带放置到位。
3. 术后阴道内置入络合殡纱条压迫。
【术后处理】
1. 术后注意阴道引流量及外阴和会阴部位的血肿。
2. 术后24小时取出压迫纱条。
3. 拔除尿管后测残余尿。
4. 术后避免腹压增加和提重物。
 
(七) “ 协和” 式全盆底重建术
结合我国国情,我院提出了“ 协和” 式全盆底重建术,此术式是应用自行裁剪的网片(Gynemesh-SoftPS, lOcmx1 5cm)对前、中、后盆腔进行修复重建,花费仅为全盆底重建术的1/4。将网片剪出一带平行双臂的" 蜡蜓” 形部分用于前腔的修补,再利用剩余的网片行中盆腔的重建。目前的结果表明” 协和” 式全盆底重建术与经典的全盆底重建术的临床疗效和安全性是相当的,缺点为阴道稍短于全盆底重建术。
【适应证】
1. 子宫脱垂POP-Q分度皿度的患者。
2. 阴道穹隆膨出的患者。
3. 阴道前后壁修补后复发的患者。
【禁忌证】
1. 拟妊娠或妊娠期妇女。
2. 年轻性生活活跃者慎重选择。
3. 子宫脱垂或阴道穹隆膨出POP-Q分度W度的患者。
【术中注意】
1. 前盆底重建穿刺针从阴道的切口处穿入,皮下潜行至设计出点穿出,协和式全盆底重建术与Prolift术相比,前路浅带基本相似,前路深带出点距处女膜距离少约1cm,但损伤阴部内动静脉的机会减少。
2."协和”式全盆底重建术比Prolift术的后路的穿刺点距离处女膜距离少约1cm, 但损伤尾动脉的几率减少。
【术后处理】
1.术后注意阴道引流量及外阴和会阴部位的血肿。
2.术后24小时取出压迫纱条。
3.拔除尿管后测残余尿。
4.术后避免腹压增加和提重物
 
(八) PROSIMA盆底重建手术
PROSIMA该术式是在全盆底重建术的基础上,不经过穿刺,直接将网片系统固定在盆底解剖结构上,减少了穿刺的风险和副损伤。
【适应证】有症状的中重度盆腔器官脱垂。
【术中注意】
1. 前盆腔重建中,网片放置千闭孔内肌筋膜。
2. 中盆腔重建中,网片放置于祗棘韧带距坐骨棘2cm处。
3. 手术后通过一个阴道内支撑装置,将网片固定在盆腔内,有效减少手术
并发症的发生。
【术后处理】
1. 术后24小时放空压迫气囊,术后3 -4周取出阴道内支撑装置。
2. 术后注意阴道引流量及外阴和会阴部位的血肿。
3. 拔除尿管后测残余尿。
4. 术后避免腹压增加和提重物。